* จำเป็นต้องกรอก

เขียนที่ ระบบออนไลน์ Next Local องค์การบริหารส่วนตำบลวังพิกุล

วันที่ 12-11-2026 01:57

*เรื่อง   

เรียน นางปิยะนุช จันทร์สุวรรณ์ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ

*ข้าพเจ้า  
*อยู่บ้านเลขที่  
*หมู่  
*ตำบล  
*อำเภอ  
*จังหวัด  
*เบอร์โทรที่ติดต่อได้  

*พบปัญหา

*จึงมีความประสงค์ขอรับความช่วยเหลือ

--- โดยข้อให้ข้อมูลเพิ่มเติม ดังนี้ ---

*ความถี่ที่ต้องการรับความช่วยเหลือ ครั้งนี้ครั้งเดียว เป็นครั้งคราวไม่แน่นอน เป็นประจำ

*ชื่อ-นามสกุลผู้รับความช่วยเหลือ

หากมีหลายคนใส่เครื่องหมายจุลภาค (,) คั่น

*ที่อยู่ผู้รับความช่วยเหลือ

กรุณาเลือกพิกัดบนแผนที่

Lat
Lng

เบอร์โทรของผู้รับความช่วยเหลือ

ข้อมูลการติดต่ออื่นๆ ของผู้รับความช่วยเหลือ

เช่น อีเมล เบอร์ญาติ

ข้อมูลอื่นๆ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ให้ไว้เป็นความจริงทุกประการ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

กด "ส่งข้อมูล" เพื่อส่งเรื่องนี้
ท่านสามารถแนบภาพด้วยการกดปุ่ม "อับโหลดภาพ" ในหน้าจอถัดไป